Многие пациенты, знающие о большом количестве камней в желчном пузыре, пускают ситуацию на самотек, особенно, если желчнокаменная болезнь никак себя не проявляет. Такая тактика может быть опасна, поскольку наличие в органе конкрементов чревато развитием осложнений, например, закупоркой протока с последующим развитием механической желтухи.
В медицине существуют показания и противопоказания к хирургическому вмешательству. В большинстве случаев проводится лапароскопическая операция. Ее преимущество перед полостным вмешательством состоит в минимальной травматизации тканей, быстром восстановительном периоде, наложении косметических швов.
В каких случаях удаляют желчный пузырь
Не все люди, столкнувшиеся с камнями в желчном пузыре, ощущают симптомы острого холецистита и желчной колики. В некоторых случаях конкременты в органе обнаруживаются случайно, при проведении УЗИ брюшной полости. И здесь возникает вопрос: стоит ли удалять пораженный орган, если камни никак себя не проявляют?
Большинство хирургов считает, что пациенты с впервые обнаруженным бессимптомным холелитиазом, имеющие один небольшое количество конкрементов, не нуждаются в срочной профилактической операции. В таких случаях риск осложнений желчнокаменной болезни минимален. Пациентам рекомендуется придерживаться диеты, определенного образа жизни и регулярно делать УЗИ брюшной полости.
Камни в желчном пузыре формируются не сразу. В медицине есть такой термин, как холестероз желчного пузыря — это когда образований в органе еще нет, но его стенки уже выстланы холестероловыми наслоениями. Их еще можно растворить с помощью специальных препаратов. Игнорирование проблемы чревато развитием желчнокаменной болезни.
Но даже с ней можно справиться консервативным путем. Медикаментозное растворение конкрементов (литолическая терапия) допускается только при одновременном соблюдении следующих условий:
- образования имеют холестериновую природу;
- их размер не превышает 1,5 сантиметра;
- работа органов билиарной системы не нарушена;
- в желчных протоках не находятся камни;
- наполненность желчного пузыря конкрементами составляет не более 1/2;
- нет нужды в гормональной терапии.
Литолическая терапия не проводится при:
- воспалительных процессах в протоках и желчном пузыре;
- циррозе печени;
- язве желудка и двенадцатиперстной кишки;
- ожирении;
- сахарном диабете;
- панкреатите.
Литолическая терапия особенно актуальна в старческом возрасте, а также у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при которых вероятность неблагоприятного исхода от операции выше, чем последствия желчнокаменной болезни. Следует помнить, что медикаментозное лечение не рекомендуется при беременности.
Длительность приема препаратов составляет от одного до двух лет. По окончании лечения возможны рецидивы (поскольку конкременты обычно образуются из-за нарушения обменных процессов и дискенезии желчевыводящих путей).
Литолическая терапия проводится под контролем УЗИ раз в 3-6 месяцев. Если через год значимого клинического эффекта не наблюдается, то лечение прекращают.
Многолетнее носительство камней всегда приводит к присоединению вторичной инфекции и развитию хронического холецистита, что провоцирует заболевания печени и поджелудочной железы. Длительный воспалительный процесс увеличивает риск развития рака желчного пузыря. Поэтому если камни остаются в желчном пузыре в течение более, чем двух лет, то нужно обратиться за консультацией к специалисту.
При калькулезном холецистите, когда пациент страдает от приступов желчной колики, проводится плановая холецистэктомия (в большинстве случаев лапароскопическим путем). Не стоит откладывать операцию надолго, ведь любой из следующих приступов может привести к механической желтухе, и, в таком случае, вмешательство будет только полостным.
Если желчная колика беспокоит больного более трех часов, боли локализуются в правом верхнем сегменте живота и не купируются спазмолитиками (при этом состояние может сопровождаться тошнотой, рвотой) — нужно незамедлительно позвонить в скорую помощь.
Патологически измененный желчный пузырь не может полноценно функционировать. Он является источником болевого синдрома и хронического инфицирования. Вне зависимости от того, какое количество конкрементов находится в органе, он удаляется полностью.
Показания к холецистэктомии при желчнокаменной болезни
Для проведения операции существуют следующие показания:
- Острый холецистит. Это заболевание опасно развитием осложнений, вплоть до перитонита. При остром холецистите не исключено возникновения перфорации стенки пораженного органа, формирование внутрибрюшных абсцессов, заражение крови. Если у больного развился острый холецистит, то операция проводится экстренно, лапаротомическим путем.
- Холедохолитаз — наличие конкрементов в желчевыводящих путях. Приводит к механической желтухе, воспалению желчных протоков (холангиту), билиарному панкреатиту. При этом осложнении желчнокаменной болезни, камни удаляются из желчного протока через разрез (то есть проводится холедохолитотомия).
- Желчнокаменная болезнь с явными симптомами. Является безусловным показанием к хирургическому вмешательству. По статистике, 69% пациентов сталкиваются с повторным приступом желчной колики на протяжении двух лет. У 6,5% больных возникают тяжелые осложнения в первые десять лет после начала приступов.
- Желчнокаменная болезнь с малыми признаками, под которыми понимаются: дискомфорт в правом подреберье после еды, горечь во рту, боли ноющего характера справа. Таким пациентам операция обычно проводится лапароскопическим путем. Осложнения, требующие экстренного вмешательства, возникают у 6-8% больных в год. Серьезные патологии развиваются у 1-3% пациентов ежегодно.
- Бессимптомное течение желчнокаменной болезни (камненосительство). Встречается довольно часто. В клинически значимое оно переходит у 1-2% пациентов ежегодно, еще примерно у такого же числа людей возникают серьезные осложнения.
Показаниями к хирургическому вмешательству у данной группы пациентов являются:
- гемолитическая анемия;
- крупный размер камней или их большое количество;
- сочетанная операция по поводу ожирения (так как после быстрого снижения веса возможно ухудшение течения заболевания);
- ожидаемая длительность жизни пациента более двадцати лет (из-за высокого риска развития осложнений со временем).
- Холестероз желчного пузыря (формирование холестеринового слоя на стенке органа). Если патология является некалькулезной и не сопровождается нарушением работы желчного пузыря, то лечение осуществляется консервативным путем. При сбоях в функционировании пораженного органа, его удаляют.
- Кальциноз (иначе говоря — объизвествеление) органа, фарфоровый желчный пузырь. Считается безусловным показанием к операции, поскольку это состояние сопряжено с повышенным риском развития рака.
- Дисфункция желчного пузыря. Операция по этому показанию в России практически не проводится, чаще всего она практикуется заграницей. Под функциональным расстройством понимают комплекс признаков, выражающийся, в том числе, в наличии болевого синдрома при отсутствии желчных конкрементов.
Показания к удалению желчного пузыря у детей
У детей применяется хирургическое и консервативное лечение желчнокаменной болезни. Консервативное лечение предполагает медикаментозную терапию, нормализацию образа жизни и следование диете.
Литолическая терапия применяется только при:
- отсутствии воспаления в пораженном органе и желчевыводящей системе;
- раннем начале терапии;
- размерах камней не более 10-ти миллиметров;
- наполненности конкрементами не более 1/2 объема органа;
- возможности непрерывности терапии в течение 1-2-х лет.
Во время лечения контролируется активность ферментов печени (сначала — каждый месяц, а затем — раз в три месяца). УЗИ проводится раз в три месяца. Больным нужно придерживаться специальной диеты. После растворения камней в желчном пузыре, проводится длительная поддерживающая терапия, нацеленная на профилактику образования конкрементов.
Одновременно с литолической терапией часто используются вспомогательные методы, например, прием минеральных вод. Если по истечении двенадцати месяцев от начала лечения положительного результата нет, то оно прекращается.
Хирургическое вмешательство назначается с учетом следующих факторов:
- возраста ребенка;
- размеров и локализации камней;
- продолжительности патологии;
- клинической формы заболевания.
Врачам рекомендуется проводить операцию лапароскопическим путем. Детям до трех лет хирургическое вмешательство показано только при болях в животе рецидивирующего характера. К тому же, до этого возраста случается спонтанное растворение камней.
Плановая операция обычно выполняется в возрасте от четырех до двенадцати лет. По мнению специалистов, удаление органа в этот период не провоцирует сбои в функционировании печени и желчных путей, а также формирование постхолецистэктомического синдрома. Подросткам операция проводится чаще всего по экстренным показаниям.
Показания к операции по удалению желчного пузыря при полипах
От полипов в желчном пузыре можно избавиться хирургическим путем. Медикаментозному лечению поддаются только псевдополипы, состоящие из холестерина. Они могут раствориться после продолжительного применения препаратов с желчными кислотами.
Небольшие новообразования не нуждаются в лечении. За ними ведется наблюдение в динамике, с помощью проведения УЗИ. Если полипы на ножке, то сонография выполняется раз в полгода. За пристеночными образованиями с широким основанием контроль проводится каждые три месяца.
При истинных полипах в желчном пузыре осуществляется операция, результатом которой является удаление пораженного органа.
Показаниями к хирургическому вмешательству являются:
- размер новообразования более 10-ти миллиметров;
- наличие истинных полипов, то есть тех, которые не поддаются консервативному лечению и с годами могут стать злокачественными образованиями;
- сочетание патологии с холециститом, желчнокаменной болезнью;
- стремительный рост полипов (более, чем на два миллиметра в год);
- полипоз органа.
Операцию рекомендуется проводить в плановом порядке. Это позволяет снизить вероятность развития осложнений.
Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии
Открытая холецистэктомия в большинстве случаев проводится по жизненным показаниям. Лапароскопическая операция имеет относительные и абсолютные противопоказания.
К абсолютным относятся:
- терминальное состояние пациента;
- декомпенсация функций органов, являющихся жизненно-важными;
- некорригированные патологии свертываемости крови.
Относительными противопоказаниями являются:
- острый холецистит, возникший более, чем 72 часа назад;
- синдром Мириззи;
- распространенный перитонит;
- склероатрофический желчный пузырь;
- первый и третий семестры беременности;
- операции на верхнем сегменте брюшной полости в анамнезе;
- инфекционные заболевания;
- грыжа передней стенки брюшины большого размера.
Вопрос о проведении операции в данных случаях решается совместно двумя врачами: анестезиологом и хирургом.
Также противопоказания к лапароскопической холецистэктомии делятся на местные и общие.
В качестве общих рассматриваются состояния и заболевания пациентов, при которых хирургическое вмешательство может стать причиной следующих осложнений:
- некоррегируемые патологии свертываемости крови;
- декомпенсация хронических сердечно-сосудистых и легочных заболеваний;
- значение внутрибрюшного давления свыше 15 мм рт. ст.;
- третий триместр беременности;
- период после нейрохирургической операции, если было установлено вентрикулоперитонеальное шунтирование (поскольку существует риск проникновения газа из брюшины в желудочки мозга);
- висцеральный тип ожирения (в этом случае хирург не может полноценно работать в операционном поле, данное противопоказание также рассматривается как местное).
Местные противопоказания обнаруживаются в период эндовидеохирургического вмешательства:
- явные воспалительные или рубцовые процессы в месте нахождения шейки пораженного органа и печеночно-дуоденальной связки, препятствующие нормальной визуализации;
- разлитой тип перитонита, сопровождающийся плотными фибринозными сращениями между брюшной стенкой и петлями тонкой кишки, а также расширением петель тонкого кишечника вследствие ее пареза более чем до 4-5-ти сантиметров в диаметре;
- билио-дигестивные и билио-билиарные свищи;
- внутрипеченочный желчный пузырь (не всегда);
- рак желчного пузыря.
Противопоказанием к плановой операции являются гнойничковые поражения кожи области брюшной полости. Если это выявляется при остром холецистите, то операция обычно проводится эндовидеохирургическим путем.
Жизнь после холецистэктомии желчного пузыря
Жизнь после холецистэктомии чаще всего не меняется: при соблюдении рекомендаций врача, функционирование билиарной системы нормализуется. Организм адаптируется к отсутствию органа, являвшимся резервуаром желчи. Его функцию берет на себя печень: она начинает выбрасывать желчь, необходимую для переваривания пищи, дозировано.
